El SLAC y el SNAC representan los dos patrones más frecuentes de artrosis de muñeca de origen periescafoideo y, aunque comparten una vía degenerativa final común, sus puntos de partida son distintos: uno nace de la rotura del ligamento escafolunar, el otro de una fractura que nunca consolidó (13, 26, 27).
Uno de los principales hallazgos en la literatura analizada es el momento de diagnosticar esta patología, ya que determina las opciones de tratamiento. Las dos patologías pueden asintomáticas a lo largo de los años, y debido a que los síntomas son muy inespecíficos, los pacientes tienden a atribuir el dolor al sobreuso de la articulación. Si existe dolor en el reposo o disminución significativa del movimiento, el daño articular puede avanzar hasta una etapa en la cual el tratamiento conservador no es posible (13, 28).
Miyamura et al. (18) El equipo de investigación informó que las deformidades carpianas tridimensionales observadas en pacientes con SNAC no se detectan clínicamente en las etapas iniciales mediante los métodos de diagnóstico por imagen convencionales. Esto subraya la necesidad de realizar sistemáticamente tomografía computarizada tridimensional y resonancia magnética en pacientes con antecedentes de fracturas de escafoides, incluso cuando se pueden obtener resultados suficientes con radiografía simple (19).
Crema et al. (7) mencionan que la distribución del daño cartilaginoso originado en la articulación estiloides radial-escafoides (85,7%) sigue un patrón que es predecible, lo que permite una estadificación y una planificación quirúrgica más precisas que en estudios anteriores y la planificación quirúrgica con mayor precisión que los estudios convencionales.
La artroscopia de muñeca es considerada el estándar de oro para evaluar el cartílago articular, el valor de esta prueba no se limita únicamente al diagnóstico. Permite una estadificación precisa y, para los especialistas cualificados, posibilita el inicio del tratamiento durante la misma intervención quirúrgica (19).
Gracias a esta doble función, esta prueba se está consolidando como una herramienta diagnóstica fundamental para las etapas 1 y 2, especialmente cuando los estudios de imagen no permiten llegar a una conclusión clara sobre el estado del hueso grande del carpo; es decir, cuando este es un factor clave para decidir entre la resección carpiana y la artrodesis (29, 30).
El debate entre la carpectomia proximal del carpo y la artrodesis de cuatro esquinas ha persistido en la literatura durante décadas y aún no se ha resuelto. Sin embargo, es evidente que ninguna de las dos técnicas es universalmente superior. Cada una posee ventajas que la hacen más adecuada para diferentes situaciones clínicas (30, 31).
La carpectomia proximal del carpo tiene la ventaja de una recuperación más rápida, menor incidencia de complicaciones y mejor rango de movimiento postoperatorio en desviación cubital y flexión, de acuerdo a Ahmadi et al (21). Sin embargo, tiene una condición de base que no puede ignorarse: el cartílago de la cabeza del hueso grande debe estar intacto para que la articulación resultante entre este hueso y el radio sea funcionalmente viable. Cuando ese cartílago ya está comprometido lo que ocurre en estadios II avanzados y III la PRC pierde su ventaja mecánica y aumenta el riesgo de degeneración secundaria (31, 32).
La artrodesis de cuatro esquinas es más predecible en términos de estabilidad a largo plazo y preservación de la altura del carpo, como demuestra el trabajo de Rimokh et al. (23) en 40 pacientes tratados con placa bloqueada, con una fuerza de agarre postoperatoria del 64% respecto al lado sano. El costo es una mayor complejidad técnica, una tasa de no unión no despreciable y la necesidad casi sistemática de injerto óseo hasta en el 86% de los casos según Ring et al. (24) lo que prolonga la cirugía y añade morbilidad donante relevante en pacientes en edad laboral activa.
Ring et al. (24) sugieren una dirección notable en los datos sobre artrodesis de dos y tres esquinas. Esta técnica, que presenta una tasa de pseudoartrosis similar a la artrodesis de cuatro esquinas, una menor necesidad de injertos (22% vs. 86%), mejor control del dolor en la escala VAS y mayor satisfacción del paciente (85,7% vs. 57,9%), ofrece un equilibrio más favorable en ciertos perfiles de pacientes.
Ahmadi et al. (21) también confirmaron que la artrodesis de dos esquinas proporciona un rango de movimiento activo postoperatorio superior en flexión y extensión en comparación con la artrodesis de cuatro esquinas, pero la tasa de pseudoartrosis fue del 10,0% para la artrodesis de dos esquinas y del 6,9% para la artrodesis de cuatro esquinas. Por otro lado, la artrodesis bicolumnar mostró la tasa de fallo del material más alta (13,8%), lo que sugiere una menor estabilidad mecánica a largo plazo. Sin embargo, esta evidencia proviene de una serie de estudios con una heterogeneidad metodológica significativa, y la comparación directa mediante ensayos clínicos aleatorizados, como el protocolo del ensayo PROOF publicado por Alanen et al. (30), sigue siendo un reto pendiente en este campo.
El cambio de terminología de pseudoartrosis a no unión del escafoides no es meramente superficial. El término no unión refleja mejor la naturaleza crónica del problema y sus consecuencias cinemáticas, facilita la comunicación entre expertos y armoniza la terminología clínica con el pronóstico quirúrgico (8, 27). La no unión diagnosticada en estadio 1, donde el cartílago radial-escafoides está intacto, requiere un tratamiento completamente diferente al de la no unión en estadio 3, donde se ha establecido el colapso metacarpiano.
El estudio de Lee y Jung (20) respalda este punto desde una perspectiva práctica. Quince pacientes con SNAC en estadio 1, tratados con injerto óseo artroscópico y fijación percutánea sin estiloidectomía radial, lograron la consolidación ósea en un promedio de 9,7 ± 1,2 semanas. El uso del artroscopio como herramienta de tratamiento en las etapas iniciales no solo minimiza el trauma quirúrgico, sino que también evita el estigma funcional asociado a procedimientos más extensos en pacientes jóvenes con alta exigencia física (20, 33).
McKnight et al (25) abordaron la selección de implantes para la artrodesis humero-semilunar, un aspecto práctico relevante en la vida diaria. Ambos grupos mostraron altas tasas de fusión (97 % con grapas de nitinol y 89 % con tornillos de compresión sin cabeza), y dado que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambas técnicas, la elección podría dejarse a la preferencia y experiencia del cirujano.
Chammas (31) señaló que el análisis exhaustivo de estos resultados es difícil debido a la heterogeneidad de los datos sobre la progresión a largo plazo de la osteoartritis tras la fijación total de la muñeca.
La introducción de prótesis de reemplazo parcial, como el APSI (Implante Adaptado de Escafoides Proximal), es un área activa de investigación, y los resultados de estudios preliminares respaldan la necesidad de estudios de seguimiento a largo plazo (12). Si bien la capacidad de mantener la movilidad sin las limitaciones biomecánicas de la artrodesis resulta particularmente atractiva para los pacientes jóvenes, aún no existe suficiente evidencia para establecerla como una alternativa estándar a los tratamientos quirúrgicos existentes.
A pesar de la abundante bibliografía existente, aún persisten importantes lagunas en la investigación. La mayoría de los estudios son retrospectivos, con tamaños de muestra pequeños y periodos de seguimiento variables. Existe una falta de ensayos controlados aleatorizados que permitan una comparación directa entre diversos procedimientos utilizando criterios de inclusión estandarizados.
