Resumen
Introducción: El mieloma múltiple es un tipo de neoplasia de células plasmáticas, caracterizado por la producción de inmunoglobulinas monoclonales, su tratamiento se basa en inmunomoduladores, inhibidores del proteasoma, anticuerpos y esteroides y si esto no funciona el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas es una opción a considerarse, con resultados aceptables.
Objetivo: Nuestro objetivo es presentar un caso típico de mieloma múltiple.
Caso clínico: Paciente de 60 años que consulta por dolor dorsal no controlado, por lo que se le realizó una tomografía torácica en la cual se observó lesiones líticas óseas distribuidas por todo el esqueleto, más tumor dorsal izquierdo, ante la sospecha de una enfermedad hematológica se realizó una médula ósea con presencia de beta-2 microglobulina.
Intervención: Se realizó una biopsia de tumor dorsal con patología de plasmocitoma, confirmando así el diagnóstico de mieloma múltiple. Se inició tratamiento con 8 ciclos de esquema CTD (ciclofosfamida, talidomina y dexametasona) y radioterapia 30GY, al finalizar este se confirmó el aumento mantenido de células plasmáticas clonales, por lo que se cambió a esquema VTD (bortezomib, talidomina y dexametasona) por 8 ciclos, tras lo que se realizó un trasplante alogénico de médula con éxito.
Evolución: Al momento paciente trasplantado hace 3 meses con buena evolución y sin hallazgos que sugieran recidiva.
Conclusiones: El mieloma múltiple es una neoplasia hematológica relativamente frecuente que debe sospecharse en pacientes mayores de 60 años con lesiones líticas múltiples asociadas a tumores de pared torácica como en el caso del paciente.
Palabras clave: Mieloma múltiple, plasmocitoma, trasplante de médula
Abstract
Introduction: Multiple myeloma is a type of plasma cell neoplasm characterized by the production of monoclonal immunoglobulins. Treatment relies on immunomodulators, proteasome inhibitors, antibodies, and steroids; if these fail, autologous hematopoietic stem cell transplantation is an option to consider, yielding acceptable results.
Objective: Our objective is to present a typical case of multiple myeloma.
Clinical Case: A 60-year-old patient presented with uncontrolled back pain. A thoracic CT scan revealed lytic bone lesions distributed throughout the skeleton, as well as a left-sided dorsal tumor. Suspecting a hematological disease, a bone marrow examination was performed, revealing the presence of beta-2 microglobulin.
Intervention: A biopsy of the dorsal tumor was performed, showing pathology consistent with plasmacytoma and confirming the diagnosis of multiple myeloma. Treatment was initiated with 8 cycles of the CTD regimen (cyclophosphamide, thalidomide, and dexamethasone) and 30 Gy of radiotherapy. Upon completion, a persistent increase in clonal plasma cells was confirmed; consequently, the regimen was switched to VTD (bortezomib, thalidomide, and dexamethasone) for 8 cycles, followed by a successful allogeneic bone marrow transplant.
Outcome: The patient underwent transplantation six months ago and is progressing well, with no findings suggestive of relapse.
Conclusions: Multiple myeloma is a relatively common hematological neoplasm that should be suspected in patients over 60 years of age presenting with multiple lytic lesions associated with chest wall tumors, as seen in this case.
Keywords: Multiple myeloma, plasmacytoma, bone marrow transplantation.
Introducción
El mieloma múltiple es un tipo de neoplasia de células plasmáticas, caracterizada por la producción de inmunoglobulinas monoclonales, ligada a errores de translocación y deleción cromosómicos (1). Esta enfermedad se relaciona estrechamente con diversos trastornos funcionales orgánicos y lesiones osteolíticas en todo el sistema esquelético.
Tiene una mayor incidencia en personas mayores de 65 años con una mediana de diagnóstico de 70 años, es 1,5 veces más probable en hombres que en mujeres y la población afroamericana tenían un riesgo proporcionalmente mayor de muerte en comparación con la población caucásica. Su prevalencia ronda el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las hematológicas, con una incidencia de 8 casos nuevos por cada 100.000 habitantes/año, siendo el segundo tumor hematológico en frecuencia tras los linfomas (2).
La etiología de esta enfermedad se desconoce; sin embargo, los factores genéticos, raciales, exposición a radiación, químicos y edad avanzada pueden influir en el desarrollo de la misma (3). Se caracteriza por ser genéticamente heterogénea y estar asociada a deleciones en el cromosoma 17p que afecta al locus del supresor tumoral TP53 y en el cromosoma 13q que afecta al locus del supresor tumoral RB1(1, 4) y translocaciones, en los cromosomas 14q32 que afecta al locus de la inmunoglobulina H y en los cromosomas 11q13 y 6p21 que afecta a los genes reguladores del ciclo de ciclina (1, 4).
Existen cambios en el microambiente de la médula ósea, que pueden inducir a una angiogénesis con células malignas, así como suprimir la respuesta inmunitaria mediada por células plasmáticas que producen exceso de inmunoglobulina monoclonal, sin dar lugar a la producción de otras inmunoglobulinas, de igual manera existe una producción excesiva de citocinas IL-6 que van a estimular el crecimiento de células tumorales (4). El factor CCL3 es una quimiocina derivada del mieloma que potencia la formación de osteoclastos. Paralelamente, otros factores como los moduladores de la vía Wnt son inhibidores de la función de los osteoblastos. Este desequilibrio favorece una exagerada reabsorción ósea, provocando destrucción ósea e hipercalcemia, de forma silenciosa, por lo que su diagnóstico temprano es fundamental para evitar esta destrucción descontrolada e incapacitante, con daños renales acompañantes (1).
El objetivo de este artículo es presentar el caso típico de un mieloma múltiple, donde la sospecha diagnóstica es el pilar fundamental para dar un tratamiento oportuno y minimizar el daño óseo.
Metodología
El presente es un caso clínico que sigue la guía CARE para presentación de casos clínicos, con datos recopilados de forma mixta (directa e indirecta), se realizó una entrevista directa al paciente (anamnesis) y se recopilaron datos de la historia clínica (exámenes, tratamientos, procedimientos y evolución). Previo a la preparación del caso se solicitó el consentimiento verbal y escrito al paciente para su publicación, basados en los consentimientos hospitalarios y del CEISH institucional.
Discusión
Los pacientes afectados con Mieloma Múltiple presentan lesiones osteolíticas y dolor óseo crónico como síntomas principales; estas lesiones afectan con mayor frecuencia a la columna vertebral, costillas, cráneo, pelvis, fémur, clavícula, escápula, etc. (1), como en el caso de nuestro paciente. La desmineralización de estos huesos va a causar una erosión en el hueso esponjoso y una progresiva destrucción de la corteza ósea, lo que ocasiona fracturas patológicas mientras que los niveles de calcio sérico aumentan (5). La hipercalcemia puede dar lugar a neuropatías, alteraciones neurológicas como confusión, depresión, debilidad, letargia, estreñimiento y poliuria, así como contribuir al daño renal (6).
La excesiva síntesis de cadenas ligeras kappa o lambda de la inmunoglobulina monoclonal por las células plasmáticas neoplásicas satura la capacidad de reabsorción de los túbulos proximales. Esto provoca daño renal por dos mecanismos principales: lesiones en las células de los túbulos distales por acción tóxica directa de las cadenas ligeras libres y precipitación y taponamiento del lumen de los túbulos distales y conductos colectores al reaccionar con la proteína de Tahm-Horsfall en entorno ácido. Esta nefropatía por cadenas ligeras, puede provocar insuficiencia renal que se presenta hasta en el 50% de los pacientes de mieloma múltiple, hecho que no sucedió en nuestro paciente, siendo esta la segunda causa de muerte después de las infecciones (5).
Existe una predisposición mayor a infecciones bacterianas durante la evolución de la enfermedad, los patógenos más habituales son: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae en los pulmones y Escherichia coli en el aparato urinario (5); esto se debe a una menor producción y destrucción de anticuerpos normales.
Cerca del 80% de los pacientes presentan anemia normocítica y normocrómica secundaria a sustitución y desplazamiento de la médula ósea sana por las células plasmáticas neoplásicas, inhibición de la hematopoyesis por factores sintetizados por las células tumorales o disminución de la producción renal de eritropoyetina, alteraciones que no presento nuestro paciente. Esto puede provocar fatiga, palidez, palpitaciones y empeoramiento de una insuficiencia cardíaca o angina previas (6-7).
En casos poco frecuentes en los que la inmunoglobulina monoclonal expresa IgM, IgA o IgG3, se provocan síntomas relacionados con hiperviscosidad, lo que puede causar cefalea, fatiga, disnea, exacerbación o desencadenamiento de insuficiencia cardiaca, trastornos visuales, ataxia, neuropatía, somnolencia y coma. Estas manifestaciones clínicas se representan con las siglas CRAB por Calcium (hypercalcemia), Renal dysfunction, Anemia, and Bone pain with lytic lesions (5-6).
El plasmocitoma solitario suele ser una fase inicial o localizada del mieloma que, con el tiempo, puede progresar hacia un mieloma múltiple diseminado, por lo que la presencia de un plasmocitoma (confirmado por biopsia) junto con una infiltración difusa de células plasmáticas clonales en la médula ósea (≥ 10%) o la aparición de cualquier daño orgánico (criterios CRAB) transforma automáticamente el diagnóstico en mieloma múltiple activo, como fue en el caso de nuestro paciente (6-7).
El diagnóstico de “Mieloma Múltiple se basa en la identificación de células plasmáticas clonales en la médula, como sucedió en nuestro caso y la presencia de criterios CRAB”. El diagnóstico definitivo exige varias pruebas que incluyen la evaluación de la carga tumoral y daño orgánico (aspirado y biopsia de médula ósea, recuento sanguíneo, análisis de calcio y función renal, y la evaluación de lesiones óseas) y la caracterización de la Proteína M: Electroforesis de proteínas séricas y en orina (EFP y EFOU), e inmunofijación sérica y en orina (IF)(7-8).
El pronóstico de los pacientes afectados por Mieloma Múltiple es variable y depende de muchos factores; sin embargo, los más importantes a considerar son el estadio y la biología.
Según la biología de la enfermedad se puede dividir en riesgo estándar, que representa al 80% de los casos y tiene una supervivencia esperada de 6 a 7 años aproximadamente y riesgo alto, que representa al 20% de los casos y tiene una supervivencia esperada de 2 a 3 años aproximadamente. Según los criterios revisados por Albagoush et al. (6) el riesgo estándar mostrará según los observados en la FISH (Hibridación in situ con fluorescencia), trisomías, t(11:14) o t(6:14); mientras que el riesgo alto mostrará cualquiera de los siguientes, según lo observado en la FISH: t(14:16), t(14:20), del17p13, t(4:14) o ganancia de 1q.
Según el Sistema Internacional de Estadificación (ISS), “la B2-microglobulina sérica es el factor de predicción más poderoso para pronosticar la supervivencia”. El ISS pronostica la supervivencia en tres estadios dependiendo de la concentración sérica de B2-microglobulina y albúmina (5-6):
- Estadio I cuando las concentraciones séricas de B2-microglobulina y albúmina son menores a 3,5 mg/L, como en nuestro paciente.
- Estadio II cuando las concentraciones séricas de B2-microglobulina y albúmina se encuentran entre 3,5 y 5,5 mg/L.
- Estadio III cuando las concentraciones séricas de B2-microglobulina son mayores a 5,5 mg/L.
El estadio I, II y III nos da una mediana de supervivencia de 62, 44 y 29 meses respectivamente. Según el Sistema Internacional de Clasificación Revisado (R-ISS), la estadificación es la siguiente (5-6):
- Estadio I: estadio ISS 1, LDH normal y citogenética de riesgo estándar.
- Estadio II: los pacientes no satisfacen los criterios para las etapas I y III.
- Estadio III: estadio ISS 3, citogenética de alto riesgo o LDH elevada.
En el estadio I, la supervivencia global (SG) a cinco años es del 82 % y la supervivencia libre de progresión (SLP) del 55 %. En el estadio II, la SG a cinco años fue del 62 % y la SLP del 36 %. El estadio III mostró una SG a cinco años del 40 % y una SLP del 24 % (6-8).
Si bien no existe una cura y el tratamiento varía dependiendo de las complicaciones del paciente, hoy en día se puede aumentar la expectativa y calidad de vida de los pacientes mediante la terapia de inducción para disminuir la carga tumoral, esto consiste en administración de dosis altas de fármacos combinados, entre los cuales tenemos inmunomoduladores como la lenalidomida, inhibidores del proteasoma como el bortezomib, que recibió nuestro paciente, anticuerpos como el Daratumumab, esteroides como la Dexametasona que también se administró en nuestro caso, quimioterápicos como la ciclofosfamida (5-6). A esto se le suma el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en pacientes elegibles como el nuestro.
Conclusiones
El mieloma múltiple es una neoplasia hematológica relativamente frecuente que debe sospecharse en pacientes mayores de 60 años con lesiones líticas múltiples asociadas a tumores de pared torácica como en el caso del paciente. El diagnóstico temprano es fundamental para limitar la perdida ósea y el desarrollo de fracturas asociadas, que conllevan a dolor y discapacidades prolongadas y a las cuales se puede sumar daño renal irreversible. Existen varios esquemas de tratamiento cuya finalidad es la disminución de las células plasmáticas clonales que producen el daño directo en los tejidos, siendo necesario en algunos casos el uso de más de una línea de manejo por la agresividad de la enfermedad, cuando los esquemas inciales no responden o estamos frente a una enfermedad altamente agresiva se debe consolidar el tratamiento con el trasplante medular, como en nuestro paciente.
